同济大学  沈晋明  刘燕敏

1. 引言

      从目前疫情来看，新型冠状病毒的毒性虽然比SARS要低，患病的临床症状与致死率要小。但是值得我们高度关注的应是它的传染性与致病力要比SARS强。2月5日国家卫健委印发的《新冠肺炎诊疗方案（试行第五版）》强调新冠病毒主要传播途径是经呼吸飞沫和接触。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。这一新的提法，提醒我们要关注新冠病毒气溶胶和消化道等传播途径的可能。

      对于新冠病毒必须切实地从隔离传染源、阻断传播途径、保护易感人群这三方面的每个环节、每个细节做好防护工作，尤其是医院。因为医院是大量病原与易感人群聚集地，稍有疏忽，就会酿成大祸。北京复兴医院木樨地院区南病房楼心内科重症监护室发生新冠病毒聚集性感染就是一个典型例子。SARS期间这样的例子太多了！

2. 洁净用房不等于隔离用房

      医院的手术室、血液病房、监护病房等关键科室的洁净用房主要目标降低感染菌的风险，保障医疗环境控制。重点保护病患免受院内感染，而不是保护医护人员和周围医疗科室与环境。要求室内处于正压。一般来说这类引起患者感染的病菌对健康人群是无害的。而负压隔离病房、负压治疗室、负压手术室等的一个主要任务是防护医护人员和周围医疗科室与环境免遭致病菌的损害，室内必须处于负压。这类病菌属于我国《传染病防治法》法定的传染病。尽管两者的物理控制手段雷同，无非是是通过新风稀释、过滤除菌、气流技术和压差控制技术等综合措施，但控制的目标完全不同。无论什么情况两者均绝不能误用、混用！洁净用房不等于隔离用房！

      我国《传染病防治法》第五十二条明确规定“……对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。”这就是说，对确诊的传染病病人、疑似传染病病人必须立即转移到具备相应救治能力的医疗机构去治疗。不能擅自收治入院，甚至治疗与手术。在SARS期间综合医院将SARS病人收治ICU或处置室造成大面积感染的教训还少吗？

3. 空气传染的法定传染病患者手术必须在负压手术室进行

      空气传染的法定传染病患者的诊疗必要条件是在负压空间！

      新冠病毒肺炎患者必须收治在负压隔离病房、必须在空气传染专用的负压手术室进行手术。如果在正压的洁净手术室进行手术危害则更大。不仅医护人员承受感染的风险，而且由于洁净手术室的正压在整个洁净手术部内最高！新冠病毒肺炎患者在手术过程中呼出的飞沫以及与患者直接接触的手术器械、辅料与各种医疗废物沾满了患者的血液与体液不断散发着病菌随着正压渗漏气流漂移，从手术室流经洁净走廊、各医疗用房、医务办公室，手术部入口一直到外面的家属等候区，病菌进入各个空间的风险太大！

      按照《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2013规定了负压手术室与正负压转换的手术室。即使是负压手术室也应区别传染性疾病手术与特殊感染类手术。

      空气传染性疾病手术只能全新风全排风的直流系统的负压手术室，或称为隔离手术室。这应归类于传染病院。

      特殊感染类手术才允许用带回风的负压手术室，或正负压转换手术室。特殊感染手术定义：病原菌感染力强，对周围环境可造成严重污染，如绿脓感染伤口、气性坏疽和破伤风病人的手术等，及病人危重且不能经过卫生处理的急诊手术。

      在《医院洁净手术部建筑技术规范》GB50333-2013中第8.1.14 写得很明确“负压手术室顶棚排风口入口处以及室内回风口入口处均必须设高效过滤器，并应在排风出口处设止回阀，回风口入口处设密闭阀。正负压转换手术室，应在部分回风口上设高效过滤器，另一部分回风口上设中效过滤器；当供负压使用时，应关闭中效过滤器处密闭阀，当供应正压使用时，应关闭高效过滤器处密闭阀。”

      新冠病毒肺炎患者必须在全新风全排风的直流系统的负压手术室内进行手术！即使新冠病毒肺炎患者危重又不能紧急处理的手术，也只可在带回风的负压或正负压可转换的手术室内进行。绝不能在正压洁净手术室进行！

4. 负压手术室在新冠病毒肺炎患者手术后处置

      负压手术室在新冠病毒肺炎患者手术后如何处置呢？除了对该手术室的地面、械桌、设备、手术台等进行清水擦拭与彻底消毒外，对空调系统要分别对待：

      4.1 如果是全新风全排风的直流系统的负压手术室，按照规范手术室内的排风口设置高效过滤器，那手术后只要更换排风口内的高效过滤器。擦拭与消毒排风口与送风口。但不用更换天花送风装置内的高效过滤器。

      4.2 如果是带回风的空调系统负压手术室，按规范规定关闭回风密闭阀，只开启排风，那手术后只要更换排风口内的高效过滤器。擦拭与消毒排风口与送风口。但不用更换天花送风装置内的高效过滤器。

      4.3 如果是带回风的空调系统正负压转换手术室，按规范规定关闭带中效过滤器的回风密闭阀，只开启带高效过滤器的回风口密闭阀，那手术后只要更换回风口内的高效过滤器与排风口过滤器。擦拭与消毒排风口、回风口与送风口。但不用更换天花送风装置内的高效过滤器。

5. 在万分紧急情况下如何使用正压洁净手术室

      在万分紧急情况下，万不得已必须使用正压洁净手术室怎么办？必须在手术室增加排风，使洁净手术室保持不低于5Pa负压，这是必要条件，方可使用！

      将手术室的正压变成负压，也就是说手术室排风量必须至少大于送入该手术室的新风量30%。如何加大排风量，这要因地制宜：

      5.1 如果能更换该手术室的排风机，加大该手术室的排风量，则更方便。

      5.2 如果该手术室有外墙的，则增加带高效过滤器的排风装置，直接向外排放。

      5.3 如果该手术室在洁净手术部的内区，则在非洁净区走廊（过去称污物走廊）侧，或通向非洁净区走廊的门处设置带高效过滤器的排风装置，排到非洁净区走廊。同时将非洁净区走廊的窗户或通向外部的门打开。

      手术后要更换回风口内与排风口内过滤器。擦拭与消毒排风口、回风口与送风口。但不用更换天花送风装置内的高效过滤器。如果过滤器不合格或效率很差过滤器，很难保证飞沫不进入管道，还应该消毒管道，而不仅仅更换所有的过滤器。

6. 结语

      洁净用房不等于隔离用房！空气传染的法定传染病患者诊疗的必要条件是在负压空间！ 新冠病毒肺炎患者必须在负压手术室内进行！在万分紧急情况下，万不得已必须使用正压洁净手术室，必须想方设法将正压洁净手术室变成负压手术室方可进行！这是原则，必须执行！

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